Приложение 3. Форма открепительного удостоверения на выборах Губернатора Иркутской области

Приложение 3

к Закону Иркутской области

от 25 июня 2012 г. N 54-ОЗ

"О выборах Губернатора

Иркутской области"

Форма открепительного удостоверения
на выборах Губернатора Иркутской области

Выборы Губернатора Иркутской области	Выборы Губернатора Иркутской области
"___"_______________20__года	"___"_______________20__года
(дата голосования)	(дата голосования)
Открепительное удостоверение N __	Отрывной талон
	открепительного удостоверения N __
_________________________________________,	_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)	(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________,	_________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего	(серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)	паспорт гражданина)
включенный (-ая) в список избирателей на избирательном	включенный (-ая) в список избирателей на избирательном
участке N __	участке N __
_________________________________________,	_________________________________________,
(адрес участковой избирательной комиссии*)	(адрес участковой избирательной комиссии*)
образованном на территории _________________	образованном на территории ________________
_________________________________________,	_________________________________________,
(наименование муниципального образования и субъекта	(наименование муниципального образования и субъекта
Российской Федерации**)	Российской Федерации**)
получил (-а) настоящее открепительное удостоверение	получил (-а) открепительное удостоверение, в том числе
и имеет право принять участие в голосовании	настоящий отрывной талон, и имеет право принять участие
на избирательном участке, на котором он (она)	в голосовании на избирательном участке, на котором он (она)
будет находиться в день голосования.	будет находиться в день голосования.
_____________________________________	_____________________________________
(председатель, заместитель председателя, секретарь,	(председатель, заместитель председателя, секретарь,
член избирательной комиссии)	член избирательной комиссии)
_____________________________________	_____________________________________
(наименование избирательной комиссии)	(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________	_____________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)	(подпись, фамилия и инициалы)
МП "___" _________________ 20____ года	МП "___" __________________ 20____ года
(дата выдачи открепительного удостоверения)	(дата выдачи открепительного удостоверения)
Отрывной талон изымается у избирателя при предъявлении открепительного удостоверения в день голосования.
Открепительное удостоверение изымается у избирателя при проведении повторного голосования.

     ____________________

     *    Указываются  наименование  улицы,  номер  дома  и  наименование

населенного пункта.

     **  В  случае,  если  избирательный  участок находится на территории

городского  (за  исключением  городского округа) или сельского поселения,

также указывается наименование муниципального района.