Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Иркутской области

от 21 июня 2013 г. N 46-ОЗ

        В ________________________________________________________

             (указывается наименование кадровой службы органа

                 государственной власти Иркутской области,

             иного государственного органа Иркутской области)

                                 Справка

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

       характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,

         замещающего государственную должность Иркутской области

     Я, _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

           замещаемая государственная должность Иркутской области

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                                       (адрес места жительства)

     ___________________________________________________________________,

     сообщаю сведения*(1) о доходах,  об имуществе, о   вкладах в банках,

ценных бумагах, об обязательствах имущественного  характера  моей (моего)

_____________________________

     (супруги (супруга),

     ____________________________________________________________________

             несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

      (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

         отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     проживающей (проживающего) по адресу: ______________________________

                                              (адрес места жительства)

     _____________________

     *(1)  Сведения  представляются  отдельно  на  супругу (супруга) и на

каждого  из  несовершеннолетних  детей  лица, замещающего государственную

должность Иркутской области, которое представляет сведения.

                   Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

     _____________________

     *(1) Указываются  доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     *(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

                       2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки*(2): 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     _____________________

     *(1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности    указывается    доля    члена   семьи  лица,  замещающего

государственную    должность   Иркутской  области,  которое  представляет

сведения.

     *(2) Указывается    вид    земельного    участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

     _____________________

     *(1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности    указывается    доля    члена   семьи  лица,  замещающего

государственную    должность   Иркутской  области,  которое  представляет

сведения.

               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

      находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

     _____________________

     *(1) Указываются вид счета  (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     *(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (руб.)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

     _____________________

     *(1) Указываются полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(2) Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(3) Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(4) Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.):_______________________________________.

     _____________________

     *(1) Указываются все ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     *(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

N п/п	Вид имущества*(2)	Вид и сроки пользования*(3)	Основание пользования*(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     _____________________

     *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     *(3) Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4) Указываются    основание    пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства*(1)

N п/п	Содержание обязательства*(2)	Кредитор (должник)*(3)	Основание возникновения*(4)	Сумма обязательства*(5) (руб.)	Условия обязательства*(6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "__" ____________ 20__ г. __________________________________________

                               (подпись лица, замещающего государственную

                                      должность Иркутской области,

                                      который представил сведения)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     _____________________

     *(1) Указываются  имеющиеся  на отчетную дату  срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     *(4) Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     *(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в обеспечение    обязательства    имущество,    выданные  в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.