Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

в целях реализации мероприятий, направленных

на развитие малого предпринимательства

города Усолье-Сибирское в виде поддержки

начинающих - гранты начинающим

на создание собственного бизнеса

                                     В управление экономического развития

                                    администрации города Усолье-Сибирское

                                  Заявление

                           на получение субсидии

     Прошу   предоставить   субсидию  в  целях  реализации   мероприятий,

направленных на развитие   малого  предпринимательства  в виде  поддержки

начинающих - гранты начинающим на создание собственного бизнеса

Сведения о субъекте малого предпринимательства,  организации,  образующей

инфраструктуру    поддержки    субъектов    малого    предпринимательства

Наименование субъекта малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (полное наименование)

Дата и место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФ РФ: __________________________________________

Регистрационный номер в ФОМС:____________________________________________

Регистрационный номер в ФСС:_____________________________________________

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (место нахождения):

_________________________________________________________________________

Телефон (________)_______________ Факс _____________ E-mail _____________

Учредители (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

Осуществляемый  вид  экономической   деятельности, на  развитие  которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за последний отчетный период
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Чистая прибыль	тыс.руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Размер уплаченных налогов	тыс.руб.
Дебиторская задолженность	тыс.руб.
Займы и кредиты	тыс.руб.
Кредиторская задолженность	тыс.руб.
Средняя численность работников на последнюю отчетную дату	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс.руб.

Планируемое  увеличение  численности  работников  в  течение  12  месяцев

с момента получения субсидии _____________ чел.

Сведения о ранее  полученных  бюджетных  средствах, в том числе  субсидий

(перечислить наименования, год, сумму). Настоящим подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого предпринимательства, организации)

не   является   кредитной,   страховой   организацией   (за   исключением

потребительских кооперативов),  инвестиционным фондом,  негосударственным

пенсионным  фондом,  профессиональным  участником   рынка  ценных  бумаг,

ломбардом;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

не  является  в  порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о  валютном  регулировании и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

не осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а также

добычу    и    реализацию    полезных    ископаемых    (за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых);

не имеет просроченных платежей в бюджеты всех уровней  бюджетной  системы

Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

не находится в процедуре конкурсного производства и в процессе ликвидации

или реорганизации;

не  допустил  фактов  нарушения  порядка,  условий и  обеспечил   целевое

использование ранее предоставленных субсидий в течение трех лет с момента

их получения;

не получал аналогичную субсидию в течение  трех лет до подачи  документов

для участия в конкурсе.

Ознакомлен с требованиями о размещении   информации в Реестре   субъектов

малого   и   среднего   предпринимательства  -  получателей    поддержки,

в соответствии с постановлением  Правительства  РФ от 06.05.2008 г. N 358

"Об утверждении Положения о ведении реестров  субъектов малого и среднего

предпринимательства - получателей     поддержки   и   о   требованиям   к

технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным

средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

Ознакомлен  с  условием   получения   информации  о  принятом   решении в

информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет" на официальном  сайте

администрации города Усолье-Сибирское (www.usolie-sibirskoe.ru).

К заявке прилагаются документы,  установленные   требованиями   Положения

о предоставлении субсидии в целях   реализации мероприятий,  направленных

на   развитие    малого     предпринимательства   в   виде      поддержки

начинающих - гранты  начинающим   на  создание    собственного   бизнеса,

утвержденного   постановлением  администрации   города   Усолье-Сибирское

от ______________________

Настоящим _______________________________________________________________

               (наименование субъекта малого предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений.

"___" __________ 20__ года _______________________/______________________

                           (подпись  руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П.