Приложение 3. Сертификат об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (HIV)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 12 марта 2014 г. N 56-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

(с изменениями от 12 марта 2014 г.)

_________________________________________________________________________

                  (Название медицинской организации)

                               Сертификат <*>

                        об отсутствии ВИЧ-инфекции

                 The certificate of negative result on HIV

                       Серия _________ N __________

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

            (Surname, Name, Patronymic of patient in English letters)

Дата рождения (день, месяц, год рождения) _______________________________

_________________________________________________________________________

                                        (date of birth (day, month, year)

N паспорта или документа, его заменяющего _______________________________

_________________________________________________________________________

                                 (number of passport or another document)

Страна постоянного или преимущественного проживания _____________________

                              (Countri of permanent or primary residence)

Планируемый период пребывания в Иркутской области _______________________

                            (Planned period of staying in Irkutsk region)

Дата исследования крови на ВИЧ-инфекцию__________________________________

                                   (Date of HIV infection blood analysis)

Серия диагностикума______________________________________________________

                                (Series of diagnostics)

Результат________________________________________________________________

                                       (Results)

Подпись гражданина, получившего сертификат_______________________________

                                               (Signature of patient)

Ф.И.О. врача, проводившего исследование____________ (подпись)____________

_________________________________________________________________________

               (name of doctor carried out analyses)          (Signature)

Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение

медицинского освидетельствования иностранных граждан ____________________

_________________________________________________________________________

   (Signature of doctor in charge of the carried out medical examination

                            of foreign citizens)

М.П. (Stamp)

_________________

<*> - Сертификат заполняется на русском и английском языках и действителен

 в течение трех месяцев со дня проведения исследования.

<*> The  certificate  is  valid  during  3  months  sinse the carried out

analyses date.