Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления субсидии

из бюджета города Иркутска инновационной

инфраструктуре на возмещение затрат в связи

с выполнением организационно-подготовительных

работ для проведения Байкальской венчурной ярмарки

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                                    по экономике администрации г.Иркутска

                                   ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  от  ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                                              (должность)

                                   ______________________________________

                                          (наименование юридического лица)

                      Заявка на получение субсидии

     Прошу    предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат  в  связи  с

выполнением    организационно-подготовительных    работ   для  проведения

Байкальской венчурной ярмарки в _____ году.

     К заявке прилагаются следующие документы:

     1. Получатель субсидии (наименование заявителя).

     2.    Краткая    характеристика    деятельности   и  достигнутые  за

предшествующий год результаты работы.

     3.  Наименование  проекта  организационно-подготовительных работ для

проведения Байкальской венчурной ярмарки.

     4. Данные о заявителе:

     - юридический адрес;

     - действующие банковские реквизиты;

     - руководитель проекта;

     -  полная  контактная информация (телефон, мобильный телефон, email,

факс, почтовый адрес).

     5. Сроки реализации проекта.

     6. Количество участников проекта.

     7. Заявляемая общая стоимость проекта в текущем финансовом году.

     8. Требуемая сумма субсидии из бюджета города Иркутска, руб.

     9. Привлеченные источники финансирования, руб.

"____" _____________ 20___ года  ______________________

                                       (подпись)

                                                                     М.П.