Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Службы ветеринарии Иркутской области от 23 мая 2014 г. N 027-СПР-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Административному Регламенту

осуществления регионального

государственного ветеринарного надзора

(с изменениями от 23 мая 2014 г.)

                                                          (Типовая форма)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа регионального государственного контроля

            (надзора) или органа муниципального контроля)

_________________________________          "_____"_____________ 20____ г.

   (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

          Акт проверки органом государственного контроля (надзора),

            органом муниципального контроля юридического лица,

                        индивидуального предпринимателя

                  N ________________________________________

      По адресу/адресам: _______________________________________________

                                (место проведения проверки)

      На основании: ____________________________________________________

________________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

      была проведена _____________________________ проверка в отношении:

                         (плановая/внеплановая,

                         документарная/выездная)

________________________________________________________________________.

             (наименование юридического лица, фамилия, имя,

   отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

"_____"_______ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ______ час. _______ мин.

Продолжительность

"_____"_______ 20____ г. с ____ час. _______ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

       обособленный структурный подразделений юридического лица или

        при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                 (наименование органа государственного контроля (надзора)

                          или органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

________________________________________________________________________.

                   (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

      Дата и номер решения прокурора (его заместителя)  о    согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                         с органами прокуратуры)

      Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(ин)

      проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

        экспертный организаций указываются фамилии, имена, отчества

           (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

         наименования экспертный организаций с указанием реквизитов

            свидетельства об аккредитации и наименование органа

                  по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

         или уполномоченного представителя юридического лица,

   уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

     уполномоченного представителя саморегулируемой организации)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения   обязательных   требований    или    требований,

установленных муниципальными правовыми  актами   (с указанием   положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

________________________________________________________________________;

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены несоответствия сведений, содержащихся   в     уведомлении о

начале осуществления отдельных видов   предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям   (с    указанием    положений     (нормативных)

правовых актов: _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

      выявлены факты невыполнения предписаний  органов   государственного

контроля (надзора), органов  муниципального    контроля      (с указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

________________________________________________________________________;

      нарушений не выявлено _____________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых    органами     государственного    контроля

(надзора), органами муниципального  контроля, внесена    (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)

______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал  учета    проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя,   проводимых    органами     государственного   контроля

(надзора), органами муниципального контроля,  отсутствует    (заполняется

при проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)

______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со  всеми    приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              должность руководителя, иного должностного лица

            или уполномоченного представителя юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя, его

                        уполномоченного представителя)

                                   "_________"______________ 20_______ г.

                                      ___________________________________

                                                     (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)"