Приложение N 3. Акт приемки выполненных работ (оказанных услуг) приемочной комиссией

Приложение N 3

к Постановлению администрации

г.Усолье-Сибирское Иркутской области

от 19 сентября 2014 г. N 1633

                                                              "Утверждаю"

                                                   ______________________

                                                  "___"_________ 20___ г.

                                                                   М.П.

                                Акт

              приемки выполненных работ (оказанных услуг)

                        приемочной комиссией

г.Усолье-Сибирское                            "____" ____________ 20___г.

Организация (Заказчик)___________________________________________________

Местонахождение объекта ________________________________________________,

Исполнитель выполненных работ (оказанных услуг) (Подрядчик)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  муниципального  контракта  (или  договора),  номер  и  дата

заключения ______________________________________________________________

ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ, назначенная распоряжением (приказом) от __________ N

_________________________________________________________________________

УСТАНОВИЛА:

1. Исполнителем работ предъявлены выполненные работы (оказанные услуги) к

приемке приемочной комиссии по:_________________________________________,

                                 (указать в полном объеме или частично

                                   выполнены работы (оказанные услуги)

2. Работы осуществлены в сроки:

Начало работ _______________ 20 ____ г.

Окончание работ _____________ 20____ г.

Предъявленные к приемке работы (услуги) имеют следующие показатели:

N пп	Наименование	Ед. изм.	Кол.
1	2	3	4

3. Стоимость выполненных работ с _____________ по ___________ 20____ года

составляет _______________________________ (Сумма прописью) рублей.

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленные к приемке работы (услуги): ________________________________

Председатель комиссии:

Заместитель председателя комиссии:

Члены комиссии:

Представитель подрядчика, поставщика:

Должность   Ф.И.О.