Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата заключения Комиссии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Признание помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции"

                                                       Секретарю Комиссии

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                                                   помещения, наниматель)

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             ____________________________________________

                                                      (паспортные данные)

                             ____________________________________________

                                         (адрес проживания и регистрации)

                             ____________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                 Заявление

                 о выдаче дубликата заключения Комиссии

Дата __________________

Прошу выдать дубликат заключения межведомственной комиссии от ___________

__________ 20___ N _______

о _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать одно из решений, указанных в пункте 112

                       административного регламента)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

помещения по адресу: _______________________________ в связи с его утерей.

Подпись заявителя ______________________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/

Дата ________________ вх. N __________