Приложение 3. Анкета пользователя

Приложение 3

к Административному регламенту

архивного отдела Управления делами

администрации городского округа

муниципального образования

"город Саянск" по предоставлению

муниципальной услуги "Предоставление

архивных документов пользователям

в читальном зале архивного отдела

Управления делами администрации

городского округа муниципального

образования "город Саянск"

Архивный отдел Управления делами администрации

городского округа муниципального образования "город Саянск"

                           Анкета пользователя

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (название учреждения, адрес и телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Занимался ли ранее в архиве и когда __________________________________

7. Основание для проведения исследований (направление  какой  организации

или по личному заявлению) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Название темы, хронологические рамки  ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Место регистрации, телефон __________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Место проживания, телефон ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие персонального компьютера (ноутбука) _________________________

14. Наличие сканирующих устройств _______________________________________

                           Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Ознакомлен с действующими Правилами работы пользователей в читальном зале

архивного отдела и предупрежден об ответственности за их нарушение.

     Предупрежден об  ответственности  за использование  конфиденциальной

информации    (сведений,    составляющих   служебную   тайну,   сведений,

составляющих  коммерческую  тайну,  сведений  о  личной и семейной  тайне

гражданина,  его  частной  жизни,  а  также  сведений,  создающих  угрозу

безопасности гражданина) в  соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

Дата _______________            Подпись ________________

Засвидетельствовано _____________________________________________________

                      (должность и подпись сотрудника архивного отдела)