Приложение 1. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Иркутской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

Приложение 1

к Положению о деятельности комиссии

министерства здравоохранения Иркутской области

по отбору и направлению граждан

Российской Федерации, проживающих

на территории Иркутской области,

для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

         Протокол решения комиссии министерства здравоохранения

  Иркутской   области  по  отбору  и  направлению  граждан  Российской

         Федерации, проживающих на территории Иркутской области,

         для    оказания  высокотехнологичной  медицинской  помощи

                          (далее - Комиссия)

дата                                                     N

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

в составе: ______________________________________________________________

решила, что пациенту

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Возраст: ___________________________________________________________ г.р.

Домашний адрес: _________________________________________________________

Основной диагноз больного: ______________________________________________

Код по МКБ-Х: ___________________________________________________________

код профиля ВМП: ________________________________________________________

код вида ВМП: ___________________________________________________________

Показано,/ не показано (плановое/экстренное) направление в ______________

Рекомендовано: __________________________________________________________

Председатель Комиссии ___________________________________________________

Секретарь Комиссии ______________________________________________________