Приложение N 1. Заявление о заключении договора аренды, безвозмездного пользования, иного владения и (или) пользования муниципального имущества

Приложение N 1

к Административному регламенту

                           Председателю

                           муниципального казенного учреждения

                           "Комитет по управлению

                           имуществом и земельным отношениям

                           администрации муниципального

                           образования "город Саянск"

                           От ___________________________________________

                           ИНН: _________________________________________

                           ОГРН: ________________________________________

                           Адрес: _______________________________________

                           Паспорт ______________________________________

                           Тел. _________________________________________

                               Заявление

       о заключении договора аренды, безвозмездного пользования,

      иного владения и (или) пользования муниципального имущества

Прошу   заключить   (переоформить)    договор   аренды,    безвозмездного

пользования,   иного   владения  и   (или)   пользования   муниципального

имущества ______________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                     (адрес, месторасположение)

_________________________________________________________________________

техническая характеристика ______________________________________________

общая площадь _________________ кв. м, в том числе: этаж ________________

кв. м; _______________ (N на плане),

подвал _________ кв. м _______________ (N на плане)

Цель использования имущества ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, ФИО - физического лица)

                       (сокращенное наименование)

ОКПО ___________________ ИНН ________________________ ОКОНХ _____________

Адрес (почтовый) юридического лица с указанием почтового индекса ________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица с указанием почтового индекса _______

_________________________________________________________________________

Паспортные данные физического лица, в том числе ИП ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор/счет ________________________________________________________________

Расчетный/счет __________________________________________________________

Телефон офиса ________________________ телефон бухгалтерии ______________

В лице: _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, должность)

Основание _______________________________________________________________

                     (Устав, положение, свидетельство)

Основание для предоставления преференций или заключения  договора аренды,

безвозмездного   пользования,   иного  владения   и   (или)   пользования

муниципального имущества без торгов, в соответствии со ст.17.1 и ч.4 ст.53

ФЗ от 26.07.2006 N 135-ФЗ: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ____________________________     ______________/_____________/

               (Ф.И.О., должность)                  (М.П., подпись)