Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 марта 2015 г. N 32-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение звания "Ветеран труда" в Иркутской области"

       Руководителю областного государственного казенного учреждения

             "Управление социальной защиты населения по

      ___________________________________________________________ "

                              (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

          (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

                 полностью день, месяц и год рождения

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________ ,

__________________________дата регистрации_______________________________

____________ , номер телефона _________________________________________ ,

данные паспорта гражданина: серия _____________ N ________ ______________

_________________________________________________________________________

                             выдан

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда)

место работы ____________________________________________________________

           (указывается полное наименование, адрес и телефон организации,

________________________________________________________________________ .

                      в которой работает гражданин)

                            Заявление

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветерана  труда"  в  соответствии  с

Законом  Иркутской  области  от  18 июля 2008 года N 44-оз "Об условиях и

порядке  присвоения звания "Ветеран труда" в Иркутской области" награжден

(а) _____________________________________________________________________

        Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю    согласие    исполнительному   органу  государственной  власти

Иркутской  области по управлению в области социальной защиты населения на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование    и   передачу  моих  персональных  данных,

хранящихся  в  прилагаемых  документах, в целях реализации мер социальной

поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

"___" 20___ года ____________________

                  Подпись гражданина

                           Расписка-уведомление

      Дата принятия заявления и документов "____" ___________ 20____ года

      Регистрационный номер _____________________________________________

_______________________________________________________________________ "

   (Должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество и подпись лица,

                принявшего заявление и документы)