Приложение N 5. Основные сведения о гибели сельскохозяйственных культур и материальном ущербе

Приложение N 5

к Перечню документов, необходимых для

подтверждения чрезвычайных ситуаций

или стихийных бедствий

                                     Форма 1-1а

Согласовано                          Утверждаю

Начальник управления (отдела)        Глава администрации_________________

по делам ГОЧС ______ района          района

_________   ______________________   ____________ _______________________

(подпись)    (расшифровка подписи)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ________________ 20__ г.        "___" __________________ 20__ г.

М.П.                                  М.П.

                          Основные сведения

               о гибели сельскохозяйственных культур

                     и материальном ущербе от

_________________________________________________________________________

               (вид, дата возникновения ЧС или СБ)

По сельскохозяйственным товаропроизводителям

__________________________________________________________________ района

Наименование товаропроизводителя	Наименование погибших сельскохозяйственных культур	Площадь посева культуры		Урожайность сельскохозяйственных культур (ц/га), средняя за последние пять лет до ЧС	Цена реализации, руб./т	Сумма ущерба, всего, тыс. руб.	Фактические затраты по культурам до СБ		Возмещение затрат, тыс. руб.		Невозмещенные затраты, тыс. руб.
		га	в том числе погибшей, га				на 1 га, руб.	всего, тыс. руб.	из средств товаропроизводителя	из местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого:

Начальник управления (отдела)

сельского хозяйства администрации

муниципального района __________ ______________________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

Руководитель финансового

органа администрации

муниципального района __________ ______________________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ___________________ 201_ г.