Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Правилам

рассмотрения запросов субъектов персональных

данных или их представителей в службе по охране

природы и озера Байкал Иркутской области

	В службу по охране природы и озера Байкал Иркутской области
	от __________________________________________
	(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя)
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

                              Заявление

     Прошу заблокировать обрабатываемые Вами мои персональные данные:____

_________________________________________________________________________

                   (указать блокируемые персональные данные)

на срок:________________________________________________________________.

                       (указать срок блокирования)

в связи с тем, что _____________________________________________________;

                    (указать причину блокирования персональных данных)

     Приложения:

     1.     документы,    подтверждающие    необходимость    блокирования

персональных данных;

     2.  доверенность  представителя от "___" _________________ ____ г. N

___________    (если  требование  подписывается  представителем  субъекта

персональных данных);

     3.    иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых

заявитель основывает свои требования.

_________________________	__________________________________________________________
(дата)	(Ф.И.О. полностью, подпись)