Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с несовершеннолетним подопечным,

достигшим шестнадцати лет"

                                       Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                            Иркутской области по ________________________

                              ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника управления)

                            от _________________________________________,

                                            (Ф.И.О., год рождения)

                            проживающего по адресу: ____________________,

                              имеющего регистрацию по месту жительства по

                            адресу: ____________________________________,

                              паспорт: __________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                             Контактный телефон _________________________

                                 Заявление

     Я __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество попечителя)

прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество подопечного, дата рождения)

проживающим по адресу: _________________________________________________,

в  отношении   которого  мною установлено попечительство ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать причины раздельного проживания попечителя с подопечным)

     Об  ответственности  за  предоставление   ложных  или  недостоверных

сведений предупрежден(а).

     Документы, необходимые для выдачи разрешения, прилагаю.

____________ ___________________________ ________________________________

   (дата)      (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя)

     Подпись гр. _______________________,

     сделанную _________ 20 _____ года в моем присутствии удостоверяю

     (наименование должности уполномоченного должностного лица

     __________             _________________     управления)

      (подпись)                  (ФИО)

                           Расписка - уведомление

     Дата принятия заявления и документов "___" ___________ 20__ г.

     Регистрационный N ____

     Должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление

     и документы _______________________________________________________