Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 14 апреля 2014 г. N 123-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения

граждан Российской Федерации, проживающих

на территории Иркутской области, лекарственными

препаратами для медицинского применения,

медицинскими изделиями и специализированными

продуктами лечебного питания, не входящими

в соответствующий стандарт медицинской помощи,

в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной

непереносимости, по жизненным показаниям)

по решению врачебной комиссии,

за счет средств бюджета Иркутской области

(с изменениями от 14 апреля 2014 г.)

Министру здравоохранения Иркутской области ______________________________

от гр. __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________, ул. ______________, дом _____,

кв. ____, дата регистрации ______________, номер телефона _______________

______. Данные документа удостоверяющего личность заявителя: наименование

документа: ___________ серия _________ N ____________ выдан (кем и когда)

__________________________________.

                             Заявление

     Прошу  обеспечить  меня  необходимыми лекарственными препаратами для

медицинского  применения,  медицинскими  изделиями  и специализированными

продуктами  лечебного  питания,  не  входящими в соответствующий стандарт

медицинской    помощи,    в    случае    наличия   медицинских  показаний

(индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) _______________

_________________________________________________________________________

               нужное подчеркнуть (наименование препарата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)   об  ответственности    за представление   недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении

меня    необходимыми   льготными  лекарственными  препаратами.  Даю  свое

согласие  на  обработку  моих персональных данных, указанных в заявлении,

для    проверки    достоверности   представленной  мной  информации.

Даю добровольное согласие на применение  назначаемого врачебной комиссией

лекарственного    препарата  для  медицинского  применения,  медицинского

изделия  и  (или)  специализированного  продукта  лечебного  питания,  не

входящего       в    соответствующий    стандарт    медицинской    помощи

____________________________

          (ФИО)                      подпись

"___" ___________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)