Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения, расположенных на территории

муниципального образования "город Саянск"

                                Заявление

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                         муниципального образования)

                               Заявление

   о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

(нежилого) помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух

и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен в  установленном

порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ___________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" _______ 200__ г.

по "__" _________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно - строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на переустройство  и  (или)  перепланировку   получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

(нежилого) помещения по договору социального найма от "_" ________ ___ г.

N ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи  ставятся  в  присутствии   должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае  представляется  оформленное  в письменном  виде

согласие члена семьи,  заверенное  нотариально, с  проставлением  отметки

об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переустраиваемое и (или)

_________________________________________________ на ____________ листах;

перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник

            или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого (нежилого) помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого

(нежилого) помещения на ____________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства и (или)  перепланировки  жилого

(нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на ____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и  (или) перепланировку  жилого  (нежилого)

помещения, на ____________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _________ 200__ г.   ____________   ________________________________

       (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200__ г.   _____________   ________________________________

       (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г.   ____________   ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г.   ____________   ________________________________

       (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

________________________

* При  пользовании  жилым  помещением на основании  договора  социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным  в  договоре

в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  (нежилым)  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым  (нежилым)

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "____" _________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления       ______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _______ 200__ г.N ___________

Расписку получил "___" ____________ 200__ г.   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

_____________________________________________

            (должность,

_______________________________________________         _________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)             (подпись)