Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки по оказанию помощи

канцелярскими товарами для подготовки

к учебному году детей малоимущим семьям

с доходом ниже величины прожиточного

минимума, без средств к существованию

                                                          Форма заявления

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                                  населения администрации

                                    Ангарского муниципального образования

                                        от ______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                        _________________________________

                                        телефон__________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  в  соответствии с муниципальной программой

"Социальная    поддержка    населения    города  Ангарска",  утвержденной

постановлением  администрации  города  Ангарска  от  30.09.2014 N 1353-г,

дополнительную    меру    социальной    поддержки    по  оказанию  помощи

канцелярскими  товарами  для  подготовки к учебному году детей малоимущим

семьям  с  доходом  ниже  величины  прожиточного  минимума, без средств к

существованию,   обучающихся  в  общеобразовательных  учреждениях  города

Ангарска, на детей (ребенка):

_________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество ребенка, с указанием даты рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

Я, ___________________________________ предупрежден(а) об ответственности

за  представление   ложной    информации,    недостоверных   (поддельных)

документов,   сокрытие   данных,   влияющих   на   право   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки.

Я и (или) члены  моей  семьи  даем согласие Управлению  социальной защиты

населения администрации Ангарского муниципального образования на проверку

представленных  мною  сведений, получать информацию в  иных организациях,

а также обрабатывать  мои персональные  данные  в установленном   порядке

в  целях  предоставления  дополнительной  меры  социальной  поддержки  по

оказанию помощи канцелярскими товарами.

___________________  _____________________   "___" ______ 20___г.

(подпись заявителя)   (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист Управления:

_______________________  ________________ "___" ________ 20___г.

 (подпись специалиста)       (ФИО)

Глава Ангарского городского муниципального образования

С.А.Петров