Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной выплаты

на оплату проезда в пассажирском транспорте

по маршрутам регулярных пассажирских

перевозок в городском сообщении города Иркутска"

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска (ФИО) _____

                                _________________________________________

                                от (ФИО) _______________________________,

                                Дата рождения __________________________,

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                г.Иркутск,

                                ул.  ____________________________________

                                паспорт серия ________ номер ___________,

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                N пенсионного удостоверения _____________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

     Прошу    Вас  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  проезда  в

пассажирском  транспорте по маршрутам регулярных пассажирских перевозок в

городском сообщении города Иркутска направлять через

________________________________________________________________________.

         (наименование кредитной организации, N лицевого счета;

             наименование организации, осуществляющей доставку

              денежных средств, адрес, по которому необходима

                доставка денежных средств; касса департамента

           здравоохранения и социальной помощи населению комитета по

               социальной политике администрации г.Иркутска)

     Обязуюсь своевременно оповещать:

     -   о  назначении  выплат  в  соответствии  с  федеральным  и  (или)

областным законодательством;

     - об изменении номера СНИЛС;

     - о смене места жительства;

     - об изменении реквизитов лицевого счета.

                                      "____" ___________________ 20___ г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Документы приняты "____" _____________ 20___ г. N __________________