Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ управления образования и науки Тамбовской области от 13 марта 2015 г. N 653 "Об утверждении форм документов"
- Приложение N 1. Заявление, предоставляемое заявителем, с целью подтверждения документа об образовании и (или) о квалификации
Приложение N 1. Заявление, предоставляемое заявителем, с целью подтверждения документа об образовании и (или) о квалификации
Приложение N 1
к приказу
управления образования и науки
от 13 марта 2015 г. N 653
|
|
Регистрационный
номер
В управление образования и науки
Тамбовской области
от ____________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
документ, удостоверяющий личность _____________
(наименование
документа)
серия ________ N _______, выдан ________________
________________________________________________
(когда и кем выдан)
________________________________________________
проживающего(ей) по адресу _____________________
(индекс, страна,
________________________________________________
республика, край, область, район,
________________________________________________
населенный пункт (город, поселок и т.п.),
________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
действующего(ей) на основании доверенности _____
________________________________________________
(реквизиты доверенности: серия, номер,
дата составления)
за обладателя документа ________________________
(фамилия, имя,
________________________________________________
отчество (при наличии) обладателя документа об
образовании и (или) о квалификации)
документ, удостоверяющий личность _____________
(наименование
документа)
серия ________ N _______, выдан ________________
________________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу _____________________
(индекс, страна,
________________________________________________
республика, край, область, район,
________________________________________________
населенный пункт (город, поселок и т.п.),
________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
контактный телефон _____________________________
адрес электронной почты ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу осуществить подтверждение документа об образовании и (или) о
квалификации и проставить апостиль на:
|
|
диплом |
|
аттестат |
|
свидетельство |
|
справку |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
с приложениями |
на |
|
листе (ах) |
|||||
________________________________________________________________________,
(уровень образования в соответствии с документом (общее,
профессиональное), документ о квалификации)
выданного ______________________________________________________________,
(полное наименование организации, выдавшей документ)
реквизиты документа: серия _____ номер _________ дата выдачи ___________,
обладателем которого является ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
обладателя документа)
Способ проставления апостиля - на прикрепленном листе.
Возврат оригинала документа об образовании и (или) о квалификации,
прошедшего процедуру подтверждения, а также мотивированный отказ (в
случае отказа в подтверждении) прошу осуществить (отметить):
|
|
при личном обращении в Управление образования и науки Тамбовской области |
|
|
почтовым отправлением наложенным платежом за мой счет по указанному адресу |
(с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии)): ______________
_________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика, край, область, район, населенный пункт
_________________________________________________________________________
(город, поселок и т.п.), улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Настоящим подтверждаю, что осознаю риски, связанные с отправкой
ценных документов почтовым отправлением.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с технологией
оформления апостиля на документе.
Даю свое согласие управлению образования и науки Тамбовской области
(далее - Оператор), расположенного по адресу: 392000, Тамбовская
область, г. Тамбов,
ул. Советская, д. 108; Федеральной службе по надзору в сфере
образования и науки (Рособрнадзор), расположенного по адресу: 127994,
г. Москва, ул. Садовая-Сухаревская, д. 16, на обработку своих
персональных данных на следующих условиях:
1. Оператор осуществляет обработку моих персональных данных
исключительно в целях предоставления государственной услуги
"подтверждение документов об образовании и (или) о квалификации".
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на
обработку: фамилия, имя, отчество; паспортные данные (серия, номер, кем
и когда выдан, адрес проживания); контактная информация (домашний,
мобильный телефоны, адрес электронной почты (e-mail); реквизиты
документа, переданного для подтверждения (серия, номер, кем и когда
выдан); биометрические данные (фотография).
3. Согласен(на) на обработку Оператором своих персональных данных,
включая получение, систематизацию, обобщение, обезличивание, хранение,
использование, уничтожение, трансграничную передачу данных. Оператор
вправе осуществлять обработку персональных данных с использованием как
автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством
внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, направления запроса, содержащего персональные данные, в
учреждения системы образования.
4. Настоящее согласие действует 5 лет.
"___" ________________________ 20 г. /__________/____________________
(дата подачи заявления) (подпись / расшифровка подписи)