Приложение N 4. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 31 декабря 2014 г. N 11795 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение и расторжение

договоров социального найма жилых помещений,

договоров найма специализированных жилых

помещений" на территории городского округа -

город Тамбов

(с изменениями от 12 марта, 11 июля 2012 г.,
31 декабря 2014 г.)

                                   Генеральному директору муниципального

                                   казённого учреждения "Долговой центр"

                                   А.Н. Дороненкову

                                   392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-

                                   Ценского, д. 30.

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей)_____________________

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                  Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

прошу внести изменения в  договор  социального  найма  жилого  помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с выбытием основного нанимателя.

Члены семьи, зарегистрированные в жилом помещении*:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие членов семьи на указание меня в качестве нанимателя  в  договоре

социального найма указанного жилого помещения:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20___ г.                            _________________

                                                             (подпись)

* Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в  качестве  членов своей семьи не всех

граждан,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по месту его постоянного

жительства, он обязан  представить  документы,  подтверждающие   правовые

основания проживания в этом  жилом  помещении  граждан,  не  указанных  в

заявлении.