Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "предоставление
ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным,
нагрудным знаком "Почетный донор России"
("Почетный донор СССР")

                                     Директору областного государственного

                                     учреждения социального   обслуживания

                                     населения ___________________________

                                                     (города, района)

                                     Гр. _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     паспорт: серия ________ номер _______

                                     кем выдан, дата выдачи ______________

                                     _____________________________________

                                     зарегистрированного по адресу:_______

                                     _____________________________________

                                     фактически проживающего по адресу:

                                     _____________________________________

                                     _____________________________________

                                     телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежегодную денежную выплату, установленную Федеральным

законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"

Категория ________________________________________________________________

  (указать категорию, в соответствии с которой будет производиться выплата)

     Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:

в __________________________________ счет N ______________________________

(наименование кредитной организации)

на почтовое отделение N _________ по адресу ______________________________

     С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен (а).

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежегодной

денежной    выплаты,    обязуюсь  сообщить  в  областное  государственное

учреждение  социального  обслуживания  населения в течение 14 календарных

дней с момента наступления событий.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

"_______" _____________ 20____г.            Подпись ______________________

Перечень представленных документов	Количество документов	Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия удостоверения о награждении знаком: "Почетный донор России" "Почетный донор СССР"
4. Копия сберегательной книжки

                       Расписка-уведомление

        Заявление, документы гр. _________________________________________

N _______________________________

  Регистрационный номер заявления

                                          /-------------------------------\

                                          |           Принял              |

                                          |-------------------------------|

                                          | Дата   |   Подпись специалиста|

                                          |--------+----------------------|

                                          |        |                      |

                                          \-------------------------------/