Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача органом опеки и попечительства
предварительного разрешения, затрагивающего
имущественные права подопечного"

                                  Начальнику управления

                                  социального развития Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт: серия _______ N ______________

                                  Выдан _________________________________

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания ______________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить распоряжение денежными средствами в размере (цифрами

и прописью) _____________________________________________________________

со счета (указать номер счета, номер филиала и отделения банка) _________

_________________________________________________________________________

принадлежащими подопечному_______________________________________________

                                    (Ф.И.О. подопечного)

_________________________________________________________________________

           (источник денежных средств: пенсия, наследство,

                      материальная помощь и т.д.)

Дата рождения подопечного _______________________________________________

Паспорт подопечного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства подопечного_______________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства будут расходованы на следующие цели (указать конкретные

цели расходования средств) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет N __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (подопечного, опекуна)

Обязуюсь не позднее ____ ______________ _______ г. представить в орган по

опеке  и  попечительству  в  отношении   совершеннолетних  лиц  отчет   и

документы,    подтверждающие   расходование   средств (перевод   денежных

средств).

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

___________________________        _______________(_____________________)

        (дата)                        (подпись)    (расшифровка подписи)