Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за ребенком лицам, фактически
осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим
обязательному социальному страхованию"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицу,

                    фактически осуществляющему уход

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

имеющая (щий) статус по отношению к ребенку _____________________________

Документ удостоверяющий личность_______________ кем выдан________________

__________________серия__________номер___________дата выдачи_____________

Зарегистрированная (ный) по адресу _____________________________________,

                                  (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу___________________________________

                                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон_______________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование кредитной

 организации, ее БИК, ИНН, КПП)

Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю

следующие документы:

N п /п	Наименование документов	количество экземпляров
1.	Копия свидетельства о рождении ребенка (усыновлении), за которым осуществляется уход
2.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка (детей)
3.	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки
4.	Выписка из трудовой книжки (военного билета) о последнем месте работы (службы)
5.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
6.	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца - для иностранных граждан и лиц без гражданства
7.	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 г. - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации	-
8.	Копия трудовой книжки
9.
10

     Обязуюсь   в  течение  30  дней  информировать  управление  труда  и

социального  развития  области,  Обязуюсь в течение 30 дней информировать

управление  труда и социального развития области, об изменениях (перемена

места    жительства,    помещение    ребенка  на  полное  государственное

обеспечение,  принятие  решения  об  установлении  (прекращении)  опеки и

др.), влияющих на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

"____"_________________200__г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)