Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других видов
услуг членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти"

                                      Начальнику управления труда

                                      и социального развития области

                                      Е.И. Гордеевой

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсационной выплаты в связи с расходами по

      оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Я, ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: __________________________________________

                         (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

________________________________________ Тел. _________________________

Прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, в том числе

на членов семьи:

_____________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсационную выплату:

_____________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

                             отделения)

     Для  предоставления  компенсационной  выплаты в связи с расходами по

оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и других видов услуг представляю

следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Копия документов удостоверяющих личность
2. Справка, выданная члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего
3. Документ, подтверждающий количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации
4. Документ, подтверждающий обучение в образовательном учреждении и по очной форме (для детей в возрасте до 23 лет)
5. Документ, подтверждающий установление инвалидности до достижения 18-летнего возраста (для детей в возрасте старше 18 лет)
6. Документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
7.

     Обязуюсь    в  течение  месяца  информировать  учреждение  по  месту

жительства,  об  изменениях (перемена места жительства, помещения ребенка

на   полное  государственное  обеспечение  и  др.),  влияющих  на  размер

компенсационной выплаты.

"____"_________________200___г.              __________________________

                                                   (подпись заявителя)