Приложение N 16

Приложение N 16
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение затрат, связанных с погребением,
гражданам, предприятиям, учреждениям,
организациям, взявшим на себя организацию
погребения реабилитированных лиц, либо
специализированным муниципальным службам
по вопросам похоронного дела"

                                       Начальнику управления труда

                                       и социального развития области

                                       ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       от____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _______________________________________

                                         (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       ____________________________________,

                                       фактически проживающего по адресу:

                                       ____________________________________

                           заявление.

     В  соответствии  с  Законом Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З

"О  мерах социальной поддержки  тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к

ним    приравненных, жертв   политических    репрессий,  ветеранов  труда

Тамбовской  области", прошу перечислить сумму денежных средств, связанных

с погребением:

в _____________________________________________

        (наименование кредитной организации)

на счет N ________________________________________

на почтовое отделение N __________ по адресу_____________________________

___________________                     __________________________

         Дата                            Личная подпись заявителя

                          Расписка-уведомление

Заявление, документы гр.________________________________

N______________________________

Регистрационный номер заявления

                                  /--------------------------------------\

                                  |             Принял                   |

                                  |--------------------------------------|

                                  |     Дата       | Подпись специалиста |

                                  |----------------+---------------------|

                                  |                |                     |

                                  \--------------------------------------/

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

___________________                     __________________________

         Дата                            Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия свидетельства о праве на льготы (справки о реабилитации)
4. Копии платежных документов
5.
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись специалиста	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.