Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и выплата
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             __________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             Зарегистрированной (го) по адресу:

                             __________________________________________

                             Фактически проживающая (ей) по адресу:

                             __________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность

                             __________________серия_____номер_________

                             кем выдан_________________________________

                             СНИЛС_____________________________________

                             Контактный телефон________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О

государственных    пособий  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

ежемесячное  пособие  на  ребенка  (детей)  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу  перечислять  ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации, её БИК, ИНН, КПП или

номер почтового отделения)

     Для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  управление

социального  развития  области  об изменениях (перемена места жительства,

помещение    ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие

решения  об  установлении  (прекращении) опеки, о прекращении службы мужа

ранее  срока,  указанного в справке из воинской части и др.), влияющих на

выплату пособия.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)