Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "возмещение стоимости
проезда на междугородном транспорте детям,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении, и лиц,
сопровождающих их к месту лечения и обратно"

                             Директору Тамбовского областного

                             государственного бюджетного учреждения

                             социального обслуживания населения

                             _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

                             _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             зарегистрированной(го) по адресу:

                             _____________________________________________

                             фактически проживающей(го) по адресу:

                             _____________________________________________

                             СНИЛС________________________________________

                             контактный телефон___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-З  "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  детей,  беременных  женщин"

прошу   возместить  стоимость  затрат,  понесенных  за  счет  собственных

средств       на    приобретение    проездных    документов    к    месту

санаторно-курортного  лечения  и обратно ребенка (детей), сопровождающему

лицу:

Фамилия, имя, отчество ребенка, сопровождающего лица	Число, месяц и год рождения ребенка

     Возмещение стоимости затрат прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (превышение дохода семьи прожиточного

минимума,  утвержденного  в  целом  по Тамбовской области, перемена места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на

выплату ежемесячной денежной выплаты.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)