Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление срока действия
разрешения на строительство, реконструкцию,
внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального
строительства на территории муниципального
образования "Город Мичуринск
Тамбовской области - городской округ"

                                      Начальнику управления строительства

                                       и архитектуры администрации города

                                            Мичуринска Тамбовской области

                                    Заявитель _____________________________

                                               (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                    _______________________________________

                                    паспортные данные, для юридических лиц:

                                    _______________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                    _______________________________________

                                    форма ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и

                                    _______________________________________

                                      адрес проживания (места нахождения),

                                    Тел. __________________________________

                                    e-mail ________________________________

                             Заявление

   о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию

                   объекта капитального строительства

Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию

                                (нужное подчеркнуть)

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

сроком на ________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "____" _____________ 20 ____ г. N ____________________________________

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

от "____"_______________ 20 ____ г. N ___________________________________

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа)

от "____"_______________ 20 ____ г. N ________

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Положительное заключение государственной экспертизы получено за N

_________________________________________________________________________

от "___" _________ 20 _____ г.

Дополнительно информирую:

Работы проводятся подрядным (хозяйственным) способом

                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "_____"__________20_____ г. N _____________

Строительный контроль осуществляется

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. руководителя номер телефона)

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями,   сообщать  в   администрацию  города   Мичуринска

Тамбовской области

Приложение:

_________________________________________________________________________

            (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение   на   строительство,   реконструкцию   объекта   капитального

строительства    либо  отказ   в   его  выдаче  прошу направить  почтовым

отправлением, электронной почтой или передать лично в руки.

                        (нужное подчеркнуть)

Дата                                                    Подпись заявителя