Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата пособия по беременности
и родам женщине, уволенной в связи с ликвидацией
предприятия, учреждения, организации"

                                   Начальнику управления труда и

                                   социального развития области

                                   Е.И.Гордеевой

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении пособия по беременности и родам как женщине,

уволенной в связи с ликвидацией предприятия, учреждения, организации

Я,_____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

имеющая (щий) статус по отношению к ребенку_____________________________

Документ удостоверяющий личность серия_________ номер___________________

кем выдан________________________________ дата выдачи___________________

Зарегистрированная (ный) по адресу _____________________________________,

                                   (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу__________________________________

                                   (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон _____________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  пособие  по беременности и родам как женщине,

уволенной в связи с ликвидацией предприятия, учреждения, организации

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1,
2.

Прошу перечислить пособие по беременности и родам: ______________________

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование

кредитного учреждения, его БИК, ИНН, КПП)

Для назначения пособия по беременности и родам представляю:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Листок нетрудоспособности
2. Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы
3. Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
4. Справка из органов государственной службы занятости населения о признании женщины безработной
5. Решение территориального органа федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя
6.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях реализации  права на  получение государственных и муниципальных

услуг

"____"_________________200___г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)