Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата единовременного пособия
женщине, вставшей на учет в медицинском

учреждении в ранние сроки беременности и
уволенной в связи с ликвидацией предприятия,
учреждения, организации"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           Е.И. Гордеевой

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия женщине, вставшей на учет

     в медицинском учреждении в ранние сроки беременности и уволенной

         в связи с ликвидацией предприятия, учреждения, организации

Я,______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

имеющая (щий) статус по отношению к ребенку_____________________________

Документ удостоверяющий личность серия_________ номер___________________

кем выдан______________________________________ дата выдачи_____________

Зарегистрированная (ный) по адресу______________________________________,

                                   (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу__________________________________

                                   (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон______________________________________________________

Прошу назначить мне единовременное пособие

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Прошу перечислить единовременное пособие:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование кредитной

организации, ее БИК, ИНН, КПП)

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Заявление о назначении единовременного пособия
2. Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)
3. Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы
4. Справка из органов государственной службы занятости населения о признании женщины безработной
5. Решение территориального органа федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг

"____"_________________200__г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)