Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение стоимости проезда на
междугородном транспорте детям, нуждающимся
в санаторно-курортном лечении и лиц,
сопровождающих их к месту лечения и обратно"

                                  Начальнику управления труда и

                                  социального развития области

                                  Е.И. Гордеевой

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении стоимости проезда детям, нуждающимся в

       санаторно-курортном лечении к месту лечения и обратно,

               и лицам, сопровождающим их на лечение

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________ Тел. _________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу назначить возмещение стоимости проезда на себя и ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер почтового

отделения)

Для возмещения стоимости проезда представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1 Копия документа, удостоверяющего личность
2 Копия свидетельства о рождении ребенка, детей
3 Заключение областного государственного учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение
4 Копия обратного талона путевки (курсовки)
5 Проездные документы ребенка, одного из родителей (законных представителей)
6 Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (законным представителем)
7.
8.
9.
10.
11.

"____"_________________200___г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)