Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской области,
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам
или крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским фермерским
хозяйством его деятельности, в собственность
или аренду без проведения торгов"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                               Главе администрации Староюрьевского района

                               Тамбовской области _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.   заявителя  -  физического  лица,

                               наименование заявителя- юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (место  жительства заявителя - физического

                               лица,     местонахождение     заявителя  -

                               юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты    документа,   удостоверяющего

                               личность   заявителя  -  физического лица)

                               ИНН ____________ ОГРН (ОГРНИП) ___________

                               тел._______ факс_____ адрес эл. почты_____

                        Заявление

 о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

             собственности, без проведения торгов

     Прошу предоставить земельный участок на праве ______________________

_________________________________________________________________________

       (аренды; собственности (за плату или бесплатно); постоянного

     (бессрочного) пользования; безвозмездного срочного пользования)

для целей ______________________________________________________________,

адрес (местоположение): _________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью ____________ кв м., кадастровый номер _________________________,

на срок _____________.

Основание   предоставления  земельного участка без проведения торгов  (из

числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3,  ст. 39.5,  п. 2 ст. 39.6,  или п. 2

ст. 39.10 ЗК):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка ________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории __________________________________.

Реквизиты    решения  о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного   участка ___________________________________________________.

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся обязательной

к данному заявлению.

Заявитель     ___________________________________________________________

"____" _____________ 2015 г.