Приложение N 2. Заявление о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской области,
на которых расположены здания, сооружения,
в аренду без проведения торгов"

     Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                            Главе администрации

                                            Староюрьевского района

                                            Тамбовской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя-физического

                                            лица, наименование заявителя-

                                                юридического лица)

                                            _____________________________

                                            (место жительства заявителя -

                                                   физического лица,

                                              местонахождение заявителя-

                                                 юридического лица)

                                            _____________________________

                                                (реквизиты документа,

                                               удостоверяющего личность

                                              заявителя-физического лица)

                                                   ИНН ОГРН (ОГРНИП)

                                            тел. _________ факс _________

                                            адрес эл.почты ______________

                                Заявление

             о предоставления земельного участка, находящегося в

              муниципальной собственности, без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок на праве аренды для целей __________

_________________________________________________________________________

адрес (местоположение): ________________________________________________,

площадью _________ кв м., кадастровый номер ____________________________,

на срок ___________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

пп. 9 п. 2 ст. 39.6.

В целях предоставления муниципальной услуги подтверждаю свое согласие,  а

также согласие представляемого мною  лица,  на   обработку   персональных

данных  (сбор,    систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение  (в   том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в

рамках предоставления администрацией Староюрьевского района муниципальной

услуги. Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель _______________________________________________________________

"___" ____________ 2015 г.