Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Продажа земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности Староюрьевского района
Тамбовской области, предназначенных для ведения
сельскохозяйственного производства и
переданных в аренду гражданину или
юридическому лицу, без проведения торгов"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                               Главе администрации Староюрьевского района

                               Тамбовской области _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                               наименование заявителя- юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (место жительства заявителя - физического

                                    лица, местонахождение заявителя -

                                          юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя - физического лица)

                               ИНН ___________ ОГРН (ОГРНИП) ____________

                               тел. ________________ факс _______________

                               адрес эл. почты __________________________

                               Заявление

      о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной

                  собственности, без проведения торгов

     Прошу продать земельный участок адрес (местоположение): ____________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

площадь _______________ кв. м., кадастровый номер ______________________,

вид разрешенного использования _________________________________________.

Основание   предоставления   земельного  участка  без  проведения торгов:

п.п. 9 п. 2 ст. 39.3.

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель ________________________________________________

"__" _____________________ 2015 г.