Приложение 2. Заявление (для физических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о технических
условиях подключения объектов капитального
строительства к сетям инженерно-технического
обеспечения"

                            Главе администрации района ___________

                            от ___________________________________

                              (ФИО владельца земельного участка -

                                            заявителя)

                            Адрес ________________________________

                                         (адрес заявителя)

                            Телефон ______________________________

                                    (контактный телефон заявителя)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                (для физических лиц)

Прошу подготовить Технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения:

Цель обращения

(реконструкция, перепрофилирование, новое строительство, существующее здание)

Объект

(наименование, этажность, местоположение)

По видам:

- Водоснабжение (по данным проектной организации) всего

м3/час, в том числе:

холодное водоснабжение

м3/час, горячее водоснабжение

м3/час,

наружное пожаротушение

л/сек, внутреннее пожаротушение

л/сек.

- Водоотведение (хозяйственно-бытовая канализация) всего

м3/час.

(поверхностные стоки, по расчету проектной организации) всего

м3/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта -

квартал

год.

- Теплоснабжение (по данным проектной организации) всего

Гкал/час, в том числе:

отопление

Гкал/час, вентиляция

Гкал/час, горячее водоснабжение

Гкал/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта -

квартал

год.

- Электроснабжение

установленная мощность всего

кВт.

категория электроснабжения

.

уровень напряжения

В.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта -

квартал

год.

- Наружное освещение:

(если нужны ТУ данного вида, напишите слово "подготовить")

- Благоустройство:

(если нужны ТУ данного вида, напишите слово "подготовить")

- Газоснабжение (по данным проектной организации) всего

нм3/час, в том числе

на нужды отопления

нм3/час.

К заявлению прикладываются копии перечисленных ниже документов:

- копия паспорта владельца земельного участка (лист с фотографией и пропиской);

- правоустанавливающие документы на земельный участок (постановление, договор

аренды и акт приема-передачи земельного участка/свидетельство о государственной

регистрации права);

- ситуационный план с привязкой к территории населённого пункта;

- выкопировка в масштабе 1:500 из плана с показом земельного участка;

- согласие всех собственников (в том случае, если земельный участок находится в долевой

собственности);

- доверенность с копией паспорта доверенного лица (в том случае, когда заявление подаёт

не владелец земельного участка).

Примечание: в том случае, если целью обращения является реконструкция здания

(строения) или подключение существующего здания (строения), тогда необходимо

приложить копии правоустанавливающих документов на объект капитального

строительства.

Документы скрепляются скрепкой.

(дата, подпись)

(расшифровка подписи)