Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, а также выдачу
на них государственных регистрационных
знаков (кроме машин Вооруженных Сил и
других войск Российской Федерации)"

                                             Заявление на государственную

                                        регистрацию тракторов, самоходных

                                        дорожно-строительных и иных машин

                                                         и прицепов к ним

                                В государственную инспекцию Гостехнадзора

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                      (полное наименование юридического

                                _________________________________________

                                      лица - собственника машины,

                                _________________________________________

                                      ф.и.о. физического лица -

                                _________________________________________

                                          собственника машины)

                                    Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

                    (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины __________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

      почтовый индекс, адрес, ОГРН, ИНН, КПП ф.и.о. собственника, ИНН)

_________________________________________________________________________

Дата рождения и место рождения __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                           (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

_________________________________________________________________________

Проживает _______________________________________________________________

                (почтовый индекс, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                          улица, дом, корпус, квартира)

Гражданство ______________________ Телефон: служебный __________________;

домашний _____________________

Сведения о машине

Регистрационный знак ___________________________ Марка __________________

Год выпуска _______________________ Завод-изготовитель __________________

_________________________________________________________________________

Заводской N машины (рамы) _________ Двигатель N ___________ Мощность: ___

кВт ___ л.с.

Основной ведущий мост (мосты) N _________________ коробка передач N _____

_________________________________________________________________________

Цвет ________________ Паспорт самоходной машины: серия _________ N ______

_________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации: серия _____________ N ______________________

_________________________________________________________________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., наименование документа,

_________________________________________________________________________

         удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Доверенность ____________________________________________________________

                             (кем, когда выдана, номер)

Подпись _________________________      "_____" ________________ 20 ___ г.

        М.П.

Отметка государственного инженера - инспектора  Гостехнадзора о  принятом

решении ___________ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выданы:

     1. Государственный регистрационный знак тип _____ код ____ N________

серия _________________.

     2. Свидетельство о регистрации серия _____________ N _______________

_________________________________________________________________________

     3. Паспорт машины серия ____________ N _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак и документы получены

"____" ____________ 20 ____ г. Подпись заявителя ________________________