Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и осуществление
ежемесячной выплаты беременным женщинам, страдающим
анемией, кормящим матерям детей первого года жизни,
детям первого года жизни, находящимся
на искусственном вскармливании"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           Е.И. Гордеевой

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о назначении ежемесячной выплаты

Я,_______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу:_____________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел. ______________________________________________

     Прошу  назначить ежемесячную выплату (нужное подчеркнуть) беременной

женщине,  страдающей анемией; кормящей матери ребенка первого года жизни;

на    ребенка    первого    года  жизни,  находящегося  на  искусственном

вскармливании с_______________ 20_ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

2.

Прошу перечислять ежемесячную выплату:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы:
Наименование документов	количество экземпляров
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3. Справки о доходах на каждого члена семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения
4. Справка о составе семьи с места жительства ребенка и родителей (законных представителей)
5. Справка из лечебного учреждения о сроке беременности и наличии диагноза анемии (для беременной женщины, страдающей анемией)

     Обязуюсь  в  течение 30 календарных дней сообщить в управление труда

и    социального    развития    области,   либо  в  Тамбовское  областное

государственное   учреждение  "Многофункциональный  центр  предоставления

услуг    населению",    либо    в  государственное  областное  учреждение

социального  обслуживания  населения  по  месту  жительства об изменениях

(превышение  дохода  семьи прожиточного минимума утвержденного в целом по

Тамбовской   области,  перемена  места  жительства, помещение ребенка  на

полное       государственное    обеспечение,    принятие    решения    об

установлении (прекращении)  опеки  и  др.),  влияющих  на  предоставление

ежемесячной выплаты.

"____"_________________20___г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)