Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           Е.И. Гордеевой

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

                  проходящего военную службу по призыву

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Имеющая (щий) статус по отношению к ребенку______________________________

Документ удостоверяющий личность__ серия ________ номер__________________

кем выдан_______________________________________ дата выдачи_____________

Зарегистрированная (ный) по адресу,______________________________________

                                     (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу___________________________________

                                     (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон_______________________________________________________

     Прошу    назначить    мне    ежемесячного    пособия    на   ребенка

военнослужащего,        проходящего        военную        службу       по

____________________________________ призыву:_________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

     Прошу  перечислить  ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование кредитной

организации, ее БИК, ИНН, КПП)

     Для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка военнослужащего,

проходящего  военную  службу по призыву, представляю следующие документы:

__________________________________________

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Копия свидетельства о рождении ребенка
2. Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)

     Обязуюсь  не  позднее  чем  в месячный срок информировать управление

труда  и  социального  развития  области  об  изменениях  (перемена места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки, прекращение службы

мужа  ранее  срока,  указанного  в  справке  из  воинской  части  и др.),

влияющих на выплату пособия.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

"____"_________________200__г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)