Приложение N 1. Заявление на предоставление земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовского района Тамбовской области от 25 августа 2015 г. N 2054 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
на территории Тамбовского
района Тамбовской области, и на которых
расположены здания, строения, сооружения"
(с изменениями от 25 августа 2015 г.)

                                   Главе администрации Тамбовского района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                          (для юр. лиц <1> - полное

                                   ______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                   ______________________________________

                                   форма, банковские реквизиты, для физ.

                                   ______________________________________

                                      лиц - Ф.И.О., паспортные данные)

                                   Адрес заявителя ______________________

                                   (для юр. лиц - юр. и почтовый адреса,

                                   ______________________________________

                                       для физ. лиц - адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                            и места проживания)

                                   Телефон заявителя ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       на  предоставление  земельного участка, находящегося

                 в муниципальной собственности

     Прошу  предоставить  на  праве  аренды  (собственности,  постоянного

(бессрочного)    пользования,  безвозмездного  срочного  пользования  <2>

земельный участок, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (субъект Российской Федерации, город, село и т.д.)

     категория земельного участка ______________________________________,

     целевое назначение земельного участка _____________________________,

     кадастровый номер ____________________, площадью _____________ кв. м

     сроком ____________________________________________________________.

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ____________________ документов на __________________ листах.

     Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: ___________________

     <1>  Для  юридических лиц заявление составляется на фирменном бланке

(в том числе с указанием банковских реквизитов).

     <2> Указывается конкретный вид испрашиваемого права.

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей  на обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

               (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

в целях предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление  земельных

участков, находящихся  в  муниципальной  собственности  и  на  территории

Тамбовского  района  Тамбовской области, и на которых расположены здания,

строения,  сооружения",  даю  согласие  администрации  Тамбовского района

(г. Тамбов,  ул. Гагарина,  141  "В")  и  отделу по управлению земельными

ресурсами  и землеустройству администрации Тамбовского района (г. Тамбов,

ул. Гагарина,  141 "В") на обработку моих персональных данных, то есть на

совершение  действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

"О    персональных  данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ,  а  именно:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)