Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер
социальной поддержки инвалидов боевых
действий и нетрудоспособных членов семей
погибших (умерших) ветеранов боевых действий"

                                        Начальнику управления труда и

                                        социального развития области

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                        зарегистрированного по адресу:

                                        _________________________________

                                        фактически проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                               заявление.

     В соответствии  с законами Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-3

"О мерах социальной  поддержки тружеников тыла, ветеранов  труда и лиц, к

ним  приравненных,   жертв  политических   репрессий,   ветеранов   труда

Тамбовской  области",  от  04.06.2007  N 219-3  "О  дополнительных  мерах

социальной поддержки инвалидов  боевых действий и нетрудоспособных членов

семей погибших (умерших)  ветеранов боевых  действий", прошу  перечислять

ежемесячную денежную выплату:

в _______________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

на почтовое отделение N _______ по адресу _______________________________

                           Расписка-уведомление

     Заявление, документы гр. ____________________________

     N _____________________________

      Регистрационный номер заявления

                                    /------------------------------------\

                                    |              Принял                |

                                    |------------------------------------|

                                    |     Дата      | Подпись специалиста|

                                    |---------------+--------------------|

                                    |               |                    |

                                    \------------------------------------/

     С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В

случае  перемены  места  жительства  или переход на получение ежемесячной

денежной    выплаты    за  счет  средств  федерального  бюджета  обязуюсь

своевременно  сообщить в областное государственное учреждение социального

обслуживания населения.

     Даю  согласие на обработку и  использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

 _____________________                  _________________________________

           Дата                                 Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия удостоверения о праве на льготы
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись инспектора	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.