Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления труда и социального развития Тамбовской области от 4 августа 2011 г. N 3561-ф приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер социальной
поддержки инвалидов боевых действий и
нетрудоспособных членов семей погибших
(умерших) ветеранов боевых действий"
(с изменениями от 4 августа 2011 г.)

                                       Начальнику управления труда

                                       и социального развития области

                                       _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                       от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       ________________________________

                                       (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       ________________________________

                                       фактически проживающего по адресу:

                                       ________________________________

                                заявление.

     В  соответствии  с законами Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З

"О  мерах  социальной поддержки тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к

ним    приравненных,    жертв  политических  репрессий,  ветеранов  труда

Тамбовской  области",  от  04.06.2007  N 219-З  "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки инвалидов боевых действий и нетрудоспособных членов

семей  погибших  (умерших)  ветеранов боевых действий", прошу перечислять

ежемесячную денежную выплату:

в ________________________________________________________________на счет

                  (наименование кредитной организации)

N______________________________________________________________________;

на почтовое отделение N _______________________________________ по адресу

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление, документы гр. ________________________________________________

N______________________________

Регистрационный номер заявления

                                  /--------------------------------------\

                                  |             Принял                   |

                                  |--------------------------------------|

                                  |     Дата       | Подпись специалиста |

                                  |----------------+---------------------|

                                  |                |                     |

                                  \--------------------------------------/

     С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В

случае   перемены  места  жительства  обязуюсь  своевременно  сообщить  в

областное государственное учреждение социального обслуживания населения.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

___________________                     __________________________

         Дата                            Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия удостоверения о праве на льготы
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись специалиста	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.