Приложение N 16

Приложение N 16
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячных
компенсационных выплат нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             __________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             зарегистрированной(го) по адресу:

                             __________________________________________

                             Фактически проживающей (ий) по адресу:

                             __________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность

                             ________________серия _____ номер_________

                             кем выдан_________________________________

                             СНИЛС_____________________________________

                             Контактный телефон________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии Указом Президента Российской Федерации от 05.11.1992

N 1335  "О  дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и

женщин,  имеющих  детей  в  возрасте  до  трех  лет,  уволенных в связи с

ликвидацией  организаций"  прошу  назначить  ежемесячную  компенсационную

выплату  нетрудоустроенной женщине, имеющей ребенка (детей) в возрасте до

трех лет, уволенной в связи с ликвидацией организации

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка

     Ранее компенсационная выплата ______________________________________

    (не назначалась, назначалась, выплата прекращена с какого времени)

     Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату

нетрудоустроенной женщине, имеющей детей в возрасте до трех лет, уволенной

в связи с ликвидацией организации

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для        назначения      ежемесячной    компенсационной    выплаты

нетрудоустроенной   женщине,  имеющей  детей  в  возрасте  до  трех  лет,

уволенной  в  связи  с  ликвидацией  организации  на  ребенка представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  дней  информировать управление социального

развития  области,  об  изменениях  (перемена места жительства, помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

компенсационной   выплаты  нетрудоустроенной  женщине,  имеющей  детей  в

возрасте до трех лет, уволенной в связи с ликвидацией организации.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственной и муниципальной

услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)