Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выплата инвалидам, получившим транспортные
средства через органы социальной защиты
населения, компенсаций страховых премий по
договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             _______________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             _______________________________________

                             фактически проживающего (ей) по адресу:

                             _______________________________________

                             СНИЛС__________________________________

                             контактный телефон______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  25.04.2002 N 40-ФЗ "Об

обязательном    страховании    гражданской    ответственности  владельцев

транспортных  средств"  прошу  выплатить  компенсацию страховой премии по

договору    обязательного    страхования    гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств за период:

     Прошу перечислить компенсацию страховой премии:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для выплаты компенсации страховой пиемии представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)