Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к временному Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при
возникновении поствакцинальных осложнений"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             _______________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             Зарегистрированной (го) по адресу:

                             _______________________________________

                             Фактически проживающей (го) по адресу:

                             _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность

                             __________________серия_____номер______

                             кем выдан______________________________

                             СНИЛС__________________________________

                             Контактный телефон_____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Федеральным законом от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике  инфекционных болезней" прошу назначить единовременное

пособие    и    ежемесячную    денежную   компенсацию  при  возникновении

поствакцинального осложнения.

     Прошу  перечислять  единовременное  пособие  и  ежемесячную денежную

компенсацию при возникновении поствакцинального осложнения:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для   назначения  единовременного  пособия  и  ежемесячной  денежной

компенсации  при  возникновении  поствакцинального осложнения представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  управление

социального    развития   области,  учреждение  социального  обслуживания

населения   по  месту  жительстве  об  изменениях,  влияющих  на  выплату

единовременных  пособий  и ежемесячных денежные компенсаций гражданам при

возникновении поствакцинальных осложнений.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)