Приложение N 17

Приложение N 17
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение реабилитированному
лицу затрат на установку телефона"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           ______________________________

                                           от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       _______________________________________

                                         (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       ____________________________________,

                                       фактически проживающего по адресу:

                                       ____________________________________

                               заявление.

     В  соответствии  с  законом Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З

"О  мерах  социальной поддержки тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к

ним    приравненных,    жертв  политических  репрессий,  ветеранов  труда

Тамбовской   области",  прошу  перечислять  сумму  возмещения  затрат  на

установку телефона:

в ______________________________ на счет N________________________________

 (наименование кредитной организации)

на почтовое отделение N __________ по адресу_____________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление, документы гр.________________________________

N______________________________

Регистрационный номер заявления

                                  /--------------------------------------\

                                  |             Принял                   |

                                  |--------------------------------------|

                                  |     Дата       | Подпись специалиста |

                                  |----------------+---------------------|

                                  |                |                     |

                                  \--------------------------------------/