Приложение N 19

Приложение N 19
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2

Утверждена
приказом управления труда
и социального развития области
от 17.05.2011 N 2255-ф

ФОРМА
заявления о предоставлении полной или частичной компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, и о согласии на получение, обработку и использование персональных данных

1.1. Форма заявления о предоставлении полной или частичной компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, ио согласии на получение, обработку и использование персональных данных, с предоставлением документов о доходах членов семьи

                                   Начальнику управления труда

                                   и социального развития области

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество родителя

                                    (законного  представителя)

                                   проживающая по адресу ________________

                                   ______________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                   (N паспорта (иной документ),

                                    кем и когда выдан)

                             заявление.

Прошу предоставить компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку в

_______________________________________________________ для моего ребенка

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

(детей) _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения ребенка (детей)

Моя семья состоит из____ человек:

__________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства)

__________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства)

Среднедушевой доход моей семьи составляет_________ рублей в месяц.

Даю согласие на получение, обработку и использование моих персональных данных.

Мною представлены следующие документы:

     -  копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка(детей);

     -  отрывной  талон  к  путевке(м) (в случае его отсутствия - справку

организации),    заверенный   печатью  и  подписью  руководителя  (лицом,

заменяемым  руководителя)  организации  отдыха  детей и их оздоровления с

указанием срока пребывания ребенка в организации;

     -  выписка из домовой книги;

     -  справки(у) о  доходах  членов  семьи  за  последние  три  месяца,

предшествующих  месяцу  обращения  за  компенсацией  (не  предоставляется

заявителем,  подавшим  письменное  заявление  о  предоставлении частичной

компенсации  её  стоимости  в  размере  80  процентов,  и  заявителем,  у

которого ребенок имеет право на предоставление путевки на бесплатной

     - основе,   за исключением  семей  со   среднедушевым  доходом  ниже

величины прожиточного  минимума);

     -  платежный  документ, подтверждающий факт оплаты стоимости путевки

в организацию отдыха детей и их оздоровления.

     При    положительном  решении  о  предоставлении  компенсации  прошу

перечислить денежные средства в

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, N лицевого счета)

     Дата ___________________                  ____________________

                                              (подпись заявителя)

1.2. Форма заявления о предоставлении частичной компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, без предоставления справок о доходах членов семьи со слов заявителя, и о согласии на получение, обработку и использование персональных данных, без предоставления документов о доходах членов семьи

                                   Начальнику управления труда

                                   и социального развития области

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество родителя

                                    (законного  представителя)

                                   проживающая (й)по адресу _____________

                                   ______________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                   (N паспорта (иной документ),

                                    кем и когда выдан)

                                заявление.

     Прошу  предоставить компенсацию  за самостоятельно  приобретенную

путевку в______________________________________________ для моего ребенка

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) (детей)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

                         ребенка (детей

     Среднедушевой    доход   моей  семьи  составляет  более  трехкратной

величины  прожиточного  минимума,  установленной  в  целом  по Тамбовской

области  в  расчете  на  душу  населения.  Компенсацию  за  приобретенную

путевку  прошу  предоставить  без  предоставления  справки(ок)  о доходах

членов    семьи,  в  размере  80%  от  стоимости  путевки,  установленной

постановлением  администрации  области,  и  фактического  количества дней

пребывания  моего  ребенка  в  организации  отдыха  и оздоровления, но не

более 21 дня.

     Даю    согласие    на  получение,  обработку  и  использование  моих

персональных данных.

     Мною  представлены  следующие документы:

     - копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка(детей);

     - отрывной  талон  к  путевке(кам) (в случае его отсутствия - справку

организации),    заверенный   печатью  и  подписью  руководителя  (лицом,

заменяемым  руководителя)  организации  отдыха  детей и их оздоровления с

указанием срока пребывания ребенка в организации;

     - платежный документ, подтверждающий факт оплаты стоимости путевки(ок)

 в организацию отдыха детей и их оздоровления.

     При    положительном  решении  о  предоставлении  компенсации  прошу

перечислить денежные средства в

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, N лицевого счета)

     Дата ___________________                  ____________________

                                              (подпись заявителя)