Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение ежемесячного пособия на ребенка"

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           Е.И. Гордеевой

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: _____________________________________

______________________________________ Тел. _________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу _________________________ ежемесячное пособие на ребенка.

       (назначить, возобновить)

Ранее ежемесячное пособие на ребенка ___________________________________

 (не назначалось, назначалось и выплата прекращена с какого времени)

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка:

________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие

:

Наименование документов	количество экземпляров
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3. Справка о доходах членов семьи за три месяца перед обращением
4. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем);
5. Справка об учебе в общеобразовательном учреждении детей старше шестнадцати лет
6.
7.

     Обязуюсь    в   течение  30  календарных  дней  информировать  орган

социальной    поддержки  населения  по  месту  жительства  об  изменениях

(превышение  дохода семьи прожиточного минимума, утвержденного в целом по

Тамбовской  области,  перемена  места  жительства,  помещение  ребенка на

полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об установлении

(прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату пособия.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права на получение  государственных и муниципальных

услуг.

"____"_________________200___г.            __________________________

                                              (подпись заявителя)