Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к временному Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений"

                                       Начальнику управления

                                       труда и социального развития области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении государственных единовременных пособий и ежемесячных

           денежных компенсаций гражданам при возникновении

                     поствакцинальных осложнений

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_______________________________ Тел._____________________________________

Документ удостоверяющий личность ______________ серия _____ N ___________

выдан____________________________________________________________________

Прошу назначить, возобновить и перечислить мне единовременное пособие,

ежемесячную денежную компенсацию

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации)

     Для  назначения государственных единовременных пособий и ежемесячных

денежных    компенсаций   гражданам  при  возникновении  поствакцинальных

осложнений представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1. Заключение государственного учреждения здравоохранения об установлении факта поствакцинального осложнения
2. Справку медико-социальной экспертизы об инвалидности
3.

     Обязуюсь    в   течение  месяца  информировать  управление  труда  и

социального    развития   области,  учреждение  социального  обслуживания

населения   по  месту  жительства  об  изменениях,  влияющих  на  выплату

единовременных  пособий  и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при

возникновении поствакцинальных осложнений.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

"____"_________________200___г.            __________________________

                                               (подпись заявителя)