Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "предоставление
компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных и
других видов услуг членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             ________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             Зарегистрированной(го) по адресу:

                             ________________________________________

                             Фактически проживающей (го) по адресу:

                             ________________________________________

                             СНИЛС___________________________________

                             Контактный телефон______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  постановлением Правительства от 02.08.2005 N 475

"О  предоставлении  членам  семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных  и  других  видов услуг" прошу назначить мне компенсационную

выплату  в  связи  с  расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и

других видов услуг, в том числе на членов семьи:

     Прошу перечислять компенсационную выплату:

_________________________________________________________________________

(номер лицевого счета и наименование кредитной организации или номер

почтового отделения)

     Для  предоставления  компенсационной  выплаты в связи с расходами по

оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и других видов услуг представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства  об  изменениях, влияющих на размер компенсационной

выплаты.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)